<style type="text/css">
	#panel-register {
		padding:20px;
		background-color:#f6e4bd;
	}
	.form-input .title {
		margin:0px;
	}
	.form-input label {
		width:200px;
		float:left;
	}
	.block-row {		
		border:1px solid #e9d09a;
		margin:5px 0px;	
	}
	.block-row h5 {
		display:block;
		background-color:#ff9900;
		color:#000;
		padding:5px 3px;
		margin:0px;
	}
	.block-row .content {
		padding:20px 30px;		
	}
	ul.list-input {
		list-style-type:none;
		margin:0px;
		padding:0px;
	}
	ul.list-input-date {
		overflow:hidden;
		width:300px;
		display:inline-block;
	}
	ul.list-input-date li {
		float:left;
		width:50px;
	}
	ul.list-input-date .d-list {
		width:40px;
	}
</style>
<div class="dialog-base" id="panel-register">
	
	<div class="facebook-regist">
		<script src="https://connect.facebook.net/en_US/all.js#appId=<?php print $facebook_api_id; ?>&xfbml=1"></script>
		<div id="fb-root"></div>		
		<fb:registration			
		  fields="name,birthday,gender,location,email" 
		  redirect-uri="http://hatyaihub.redirectme.net/test/post.php"
		  width="530">
		</fb:registration>
	</div>
	<div class="form-input">
		<h4 class="title">ลงทะเบียนเข้าใช้งาน</h4>
		<form action="<?php print base_url(); ?>register/submit" method="post">
			<div class="block-row">
				<h5>ข้อมูลการใช้งานระบบ</h5>
				<div class="content">					
					<label for="display">ชื่อผู้ใช้:</label><input type="text" name="username" />
					<hr />
					<ul class="list-input">				
						<li><label for="password">รหัสผ่าน:</label><input type="password" name="password" /></li>
						<li><label for="c-password">ยืนยันรหัสผ่าน:</label><input type="password" name="c-password" /></li>
					</ul>
					<hr />
					<ul class="list-input">
						<li><label for="email">อีเมล:</label><input type="text" name="email" /></li>
						<li><label for="email">ยืนยันอีเมล:</label><input type="text" name="c-email" /></li>
					</ul>							
				</div>			
			</div>
			<div class="block-row">
				<h5>ข้อมูลส่วนตัว</h5>
				<div class="content">
					<ul class="list-input">
						<li><label for="fname">ชื่อ</label><input type="text" name="fname" /></li>
				
						<li><label for="sname">นามสกุล</label><input type="text" name="sname" /></li>
						<li>
							<label>วันเดือนปีเกิด</label>
							<ul class="list-input list-input-date">
								<li>
									<label for="b-day">วัน</label>
									<select name="b-day" class="d-list">
									<?php
										for ($i=1; $i<32; $i++) print '<option value="' . $i . '">' . $i . '</option>';										 
									?>
									</select>
								</li>
								<li>
									<label for="b-month">เดือน</label>
									<select name="b-month" class="d-list">
									<?php
										for ($i=1; $i<=12; $i++) print '<option value="' . $i . '">' . $i . '</option>';										 
									?>
									</select>
								</li>
								<li>
									<label for="b-year">ปี (พ.ศ.)</label>
									<select name="b-year" style="width:55px;">
									<?php
										for ($i=2500; $i<=2600; $i++) print '<option value="' . $i . '">' . $i . '</option>'; 
									?>
									</select>
								</li>
							</ul>
						</li>
						<li>
							<label for="personid">หมายเลขบัตรประชาชน</label><input type="text" name="personid" />
						</li>
						<li><label for="address">ที่อยู่</label><textarea name="address" cols="50" rows="4"></textarea></li>
						<li>
							<label for="province">จังหวัด</label>
							<?php print form_dropdown('province', $province_list)?>
						</li>
						<li>
							<label for="postcode">รหัสไปรษณีย์</label><input type="text" name="postcode" />
						</li>
						<li>
							<label for="phone">โทรศัพท์</label><input type="text" name="phone" />
						</li>
					</ul>
				</div>
			</div>
			<div style="text-align:center;">
				<input type="submit" value="ยืนยันข้อมูล" />
				<input type="button" value="ล้างข้อมูล" />
			</div>
		</form>
	</div>
</div>